É muito comum que clínicas particulares atendam pacientes via convênio. Mas, para que a operadora de plano de saúde repasse o valor das consultas, é preciso fazer o correto faturamento de guias médicas.

Não atentar-se a esse importante aspecto pode comprometer a saúde financeira do modelo de negócio, colocando em risco sua rentabilidade e ocasionando prejuízos.

Tendo isso em vista, criamos este guia para explicar o que é e como funciona o faturamento de contas médicas, quais pontos devem ser analisados e os princípios de auditoria que não podem ficar de fora do seu radar.

Faturamento de guias médicas: o que é?

O faturamento de contas ou guias médicas se refere ao processo de cobrança dos procedimentos realizados pela clínica, consultório ou hospital da rede privada junto às operadoras de plano de saúde.

Quando o paciente aciona o plano ou seguro para realizar algum exame, internação ou consulta médica, por exemplo, geralmente ele paga bem menos do que pagaria caso fizesse por conta própria. Quem repassa o valor restante referente ao procedimento realizado é a operadora que o paciente contratou.

Então, para receber esse dinheiro, a clínica ou o hospital particular precisa fazer o faturamento de guias médicas e enviar para a seguradora.

Todos os procedimentos cobertos pelo plano de cada paciente são descritos nesse documento para que a operadora possa repassar o valor para a conta do estabelecimento de saúde em que a consulta, o exame ou os outros procedimentos foram realizados.

Como funciona o setor de faturamento de contas médicas?

O setor de faturamento e análise de contas médicas é responsável pelo controle das contas de todos os pacientes. Cabe também a ele fazer a emissão de boletos, recibos e notas fiscais dos serviços prestados pelo estabelecimento de saúde.

É também de responsabilidade desse setor fazer a auditoria de contas médicas e cuidar de toda a burocracia que envolve a realização de qualquer procedimento médico.

A auditoria se encarrega de avaliar a saúde financeira do negócio e se os serviços de saúde que a empresa oferece estão dentro da conformidade.

Nesse sentido, os princípios da auditoria de contas médicas ou contas do paciente são a análise de dados e o raciocínio lógico. O auditor se encarrega de conferir se os valores cobrados estão corretos e se há irregularidades a serem corrigidas antes de enviar a conta para a operadora.

O setor de auditoria e faturamento de contas médicas deve se atentar a aspectos como:

• diagnóstico emitidos;
• procedimentos médicos;
• exames e laudos;
• materiais e medicamentos gastos durante procedimentos e internações;
• taxas hospitalares; 
• etc.

Etapas do faturamento de guias médicas

O faturamento das contas médicas precisa seguir algumas etapas essenciais. Todas as guias dos pacientes – que contém informações sobre os procedimentos e atendimentos realizados – são agrupadas em lotes, considerando um período específico.

Depois de ser conferido e eventualmente corrigido, o lote é fechado e não poderá mais ser alterado. Após o fechamento, é gerado um extrato com a descrição de todos os serviços prestados pelo estabelecimento de saúde e que serão cobrados da operadora do plano de saúde do paciente.

Os lotes, então, são enviados para cada operadora cujo convênio o estabelecimento atende. Há um prazo (chamado de hiato) que a clínica ou hospital deve aguardar para que a análise do documento seja feita e os dados sejam processados.

Se tudo estiver dentro dos conformes, o pagamento do valor descrito no faturamento das guias é feito na conta do estabelecimento.

A operadora vai enviar para a empresa um extrato com a descrição de todos os serviços pagos. Caberá ao setor de faturamento conferir esse extrato para verificar a presença de algum procedimento que não teve a cobertura autorizada pelo convênio e que não foi pago – as chamadas glosas.

Se for identificada alguma glosa, o setor de faturamento deve corrigir eventuais falhas e enviar novamente para a operadora em um novo lote de guias.

Vale a pena pontuar que as informações trocadas entre os estabelecimentos de saúde e as seguradoras devem estar de acordo com o padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS).

Veja também:

Saiba a diferença entre as tabelas CBHPM, TISS e TUSS

Análise de contas médicas e faturamento de guias: como fazer?

Agora que você já sabe como funciona o setor de faturamento de guias médicas ou contas do paciente, que tal conferir 5 dicas valiosas de como realizar esse processo de forma mais eficaz?

1 – Saiba como é o procedimento de cada convênio

O envio dos lotes com o faturamento das guias pode ser feito pelo site do convênio ou por um sistema específico. Por isso, é muito importante que você entenda como esse procedimento ocorre em cada convênio que a sua clínica atende.

2 – Organize o seu capital de giro

O prazo para que o convênio realize o pagamento costuma ser de um a dois meses. Portanto, você deve organizar o capital de giro do seu negócio para manter as operações enquanto o dinheiro não cai na conta da sua empresa.

3 – Padronize seus processos

Quanto mais padronizado for o seu processo interno de faturamento de guias, menos suscetível a erros, retrabalhos e prejuízos a sua clínica estará.

4 – Faça o relatório diário ou semanal das guias

Se você deixar para fazer todos os faturamentos de guias no final do mês, há grandes chances de tudo ser feito às pressas e com erros que levarão mais tempo para serem corrigidos. Isso também pode atrasar os seus recebimentos dos convênios.

Portanto, tente fazer um relatório diário ou semanal (a depender do volume de atendimentos) de todas as guias. Dessa forma, você agiliza o envio para as operadoras.

5 – Invista em um sistema de gestão de faturamento

Por fim, uma ferramenta de automação especializada pode te ajudar a otimizar o faturamento das guias. Esse tipo de sistema de gestão para clínicas e hospitais ajuda a reduzir erros e a alavancar a produtividade do setor de faturamento.

Bom, ficou claro para você como fazer faturamento de guias médicas? Atentar-se a essa etapa crucial da gestão da sua clínica é extremamente importante para assegurar a lucratividade do seu estabelecimento e viabilizar futuros investimentos no crescimento do negócio.

Portanto, siga as nossas dicas e realize o faturamento de guias de forma mais eficiente.

Este artigo foi escrito por Memed, um ecossistema da saúde que conecta pacientes e médicos para aumentar a adesão ao tratamento, além de possibilitar a economia na compra de medicamentos e itens para cuidados pessoais.

Conheça a Memed+, nossa plataforma de compras de medicamentos! A propósito, seus pacientes podem receber seus produtos em casa, com os melhores preços e a segurança das maiores redes de farmácia do Brasil.

Fique por dentro das novidades!